北京市医保出台增加6种门诊特殊病等三项减负新政

近日，北京市医疗保障局印发《关于将重性精神病门诊治疗等纳入北京市基本医疗保险门诊特殊疾病范围的通知》（京医保发〔2020〕25号），将重性精神病等6种疾病纳入北京市医保门诊特殊疾病范围，增加恶性肿瘤门诊治疗、肾透析两种门诊特殊疾病用药报销品种，同时对罗沙司他胶囊等9种贵重药品门诊用药按固定比例支付，进一步减轻群众的用药负担。新政策将于2020年10月1日起正式实施，适用于北京市城镇职工、城乡居民等参保人员。

新增6种门诊特殊疾病 减轻参保人员医药费负担

自今年10月1日起，北京市将适于长期门诊治疗、费用较高的重性精神病、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗6种疾病增加纳入北京市医保门诊特殊疾病病种范围。上述6种疾病纳入门诊特殊疾病病种范围后，患者因病情需要进行门诊检查、治疗及使用相关的200余种药品均可按住院费用标准报销。

目前北京市在职职工和城乡居民门诊封顶线分别为2万元和4000元，上述疾病纳入门诊特殊疾病范围后，参保人员在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销封顶线执行，360天一个结算周期，患者医药费负担将大幅减轻。如治疗特发性肺纤维化的“吡非尼酮口服常释剂型”，患者每年药品费用约8万元，纳入门诊特殊疾病报销后，退休职工每年个人负担将降低到约1万元。

符合新增门诊特殊疾病的参保人员，需在本人选定的特殊病种定点医疗机构进行备案审核后，享受门诊特殊疾病报销待遇。未进行备案审核或未在本人选定特殊病种定点医疗机构发生医药费用，不纳入门诊特殊疾病医疗费用报销范围。

此前，北京市已将恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、眼底病变眼内注射治疗等11种疾病纳入医保门诊特殊疾病病种范围。此次将重性精神病等6种疾病纳入门诊特殊疾病病种后，北京市医保门诊特殊疾病病种扩充到17种。

两种门诊特殊疾病进一步增加报销品种

恶性肿瘤门诊治疗和肾透析已纳入北京市医保门诊特殊疾病范围，其门诊检查、治疗和相关药物均可按照门诊特殊疾病政策报销。此次针对上述两种门诊特殊疾病进一步增加报销药品品种，主要是根据国家医保药品目录、谈判药品品种的变化情况，结合临床用药实际需求，将治疗癌症骨转移和肠内营养剂等70余种药品纳入恶性肿瘤门诊治疗门诊特殊疾病用药报销范围；将透析置换液等50余种药品纳入肾透析门诊特殊疾病用药报销范围。

9种贵重药品按固定比例支付

随着国家医保药品目录和药品谈判动态机制的实施，纳入医保报销范围的贵重药品不断增多，部分适于长期门诊治疗、费用较高的药品，同时适用于多种疾病治疗，为了进一步减轻群众医药费负担，方便群众门诊治疗用药，北京市参照城镇职工和城乡居民医保门诊特殊疾病报销水平，试行门诊治疗用药按适当比例报销。对参保人员在门诊治疗使用“罗沙司他胶囊”等9种药品，城镇职工基本医疗保险基金按80%支付、城乡居民基本医疗保险基金按70%支付，医保基金支付部分计入住院费用，封顶线执行住院标准。

相关药品执行新的报销政策后，患者门诊治疗药品费用负担同样将大幅减轻。如治疗慢性肾病引起贫血的“罗沙司他胶囊”，城乡居民参保人员按现行门诊报销封顶线报销4000元后，年均个人负担还需约1.8万元，按照新政策报销后,个人每年负担将降低为约6600元。

加强费用监测 保障合理用药

上述有关药品执行新的报销政策后，北京市医保部门要求各定点医疗机构要根据临床治疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药，同时将充分利用医保大数据，实时对相关药品费用进行监测、统计和分析，既保障参保人员合理就医需求，又防止骗保、不合理使用情况的发生，保障医保基金安全。

删除224种非国家医保药品目录药品品种

近日，北京市医疗保障局与北京市人力资源和社会保障局联合印发《关于公布北京市第一批调出非国家医保药品目录药品品种的通知》（京医保发〔2020〕24号），明确自今年10月1日起，将苯乙双胍等224种非国家医保药品目录品种从北京市医保药品目录中调出，调出后发生的费用不再纳入北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围。据了解，用3年时间逐步消化各地医保目录内的非国家医保药品品种，是全国的统一要求。北京市此次调出的药品主要是被国家药监部门撤销文号的药品以及临床使用量较少、有更好替代的药品。为保障群众就医用药需求，通知要求各定点医疗机构要及时调整常用药品目录，确保不因有关药品调出影响参保人员临床用药。